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Fraude à l'assurance , une affaire de pros !


mains gantées noires sur ordinateur portable

Le mois dernier, l’Assurance maladie a communiqué sur son travail de traque des fraudeurs. 🕵️‍♀️ En ressort un résultat intéressant : les malversations des professionnels représentent 71 % du montant total. Alors que les particuliers ou les réseaux criminels sont souvent mis en avant quand il s’agit de décrire les phénomènes de fraude, les pros ne semblent pas être en reste. [1]


Pour mieux comprendre de quoi il retourne, voyons, dressée par les services du FBI (eh oui ! 😉), la typologie des principales fraudes commises par les prestataires médicaux [2]. 



On y trouve :


➡️ la double facturation, quand plusieurs demandes de remboursement sont faites pour le même service ;

➡️ le « surcodage », par lequel on assigne à l’acte médical un code correspondant à un acte plus onéreux ;

➡️ la facturation fantôme, qui consiste à facturer un acte ou du matériel dont le client n’a jamais bénéficié ;

➡️ le « dégroupage », c’est-à-dire la facturation séparée de chaque acte de soin, comme s’ils ne faisaient pas partie d’une seule et même prestation.



Aux États-Unis, les praticiens qui se font pincer risquent très gros. Le délit a depuis des années le statut d’infraction fédérale (« federal offense ») – d’où l’implication du FBI, qui se charge dans ce cadre de mener l’enquête.



🚗 Pour ce qui est des fraudes à l’assurance auto, difficile de trouver des chiffres. C’est ici la chronique judiciaire qui nous donne une idée du « talent » dont peuvent parfois faire preuve les gens du métier.



➡️ Vous vous en souvenez peut-être, en 2015 et 2017, des milliers de véhicules déclarés économiquement irréparables avaient été illégalement remis sur la route [3]. Ceux-ci, rachetés par un revendeur de VO peu scrupuleux, avaient obtenu, des mains d’un expert complice, une autorisation de remise en circulation falsifiée. 🤥 Les « cercueils roulants » s’étaient alors écoulés au prix du marché…


➡️ Les dirigeants de deux carrosseries du canton de Vaud en Suisse ont été jugés en mars pour avoir extorqué à 9 compagnies d’assurance l'équivalent de 1,5 million d’euros [4]. Ils étaient passés maîtres dans l’art de déclarer des sinistres fictifs – 120, en tout.


➡️ Enfin, on reparle des pratiques très limite qui entourent la réparation des pare-brise (c’était déjà le sujet d’un précédent post). Il y a juste deux semaines, une journaliste toulousaine [5] en caméra cachée s’est entendu dire par le technicien du centre spécialisé : « Je vais mettre un coup sur le pare-brise, vous n’aurez rien à faire ! » 🔨 On a vu plus subtil…



Ces pratiques s’inscrivent dans un contexte où la lutte contre la fraude devient pour les assureurs un enjeu toujours plus essentiel. Avec en perspective une grande inconnue concernant l'IA : fera-t-elle pencher la balance du côté des fraudeurs ou de ceux qui la traquent ? 🤔




Sources :

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